Анкета

Для проведения любой консультации и лечения нам необходимы дополнительные сведения о Вашем здоровье. Вы можете заполнить анкету о здоровье на бумажном носителе непосредственно при визите в клинику, либо заранее заполнить ее на данной странице. Все переданные сведения строго конфиденциальны.

Персональные данные

Адрес

Телефон

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:

1
2
3
4
+
-
А
B
C
Нет
Да
Нет
Да
Нет

Аллергия

Да
Нет
Да
Нет

Страдаете ли вы заболеваниями

Страдаете ли Вы

Другое

Подскажите, пожалуйста, как вы о нас узнали?

*Нажимая на кнопку, я соглашаюсь c политикой конфиденциальности

Вы так же можете ознакомиться с документами

Мы используем файлы cookie на этом сайте для персонализации сервиса и повышения вашего удобства.
Обратный звонок
Нажимая на кнопку, я соглашаюсь c
политикой конфиденциальности
Заявка успешно отправлена
Ваш контакт:
...
Исправить
Закрыть