Стоматология Ортодонт Комплекс: Анкета о состоянии здоровья

Для проведения любой консультации и лечения нам необходимы дополнительные сведения о Вашем здоровье. Вы можете заполнить анкету о здоровье на бумажном носителе непосредственно при визите в клинику, либо заранее заполнить ее на данной странице. Все переданные сведения строго конфиденциальны.

Персональные данные

ФИО

(Для лиц моложе 18 лет) ФИО родителей

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)

Эл. почта

Адрес

Индекс

Город

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Домашний

Рабочий

Мобильный

Последнее посещение врача-стоматолога:

Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности, если «Да», укажите какие:

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:

Группа крови

Резус фактор

Перенесенный гепатит

Нет

СПИД, венерические заболевания:

Да

Нет

Беременность

Да

Нет

Триместр

Принимаемые лекарства:

Аллергия

Аллергия (лекарственная, пищевая, другая):

Да

Нет

Симптомы

Чем купируется приступ

Есть ли у Вас щелчки, хруст или боль в челюстном суставе?

Да

Нет

Страдаете ли вы заболеваниями

Почек

Печени

Желудочно-кишечного тракта

Легких (бронхиальная астма)

Заболевания щитовидной железы

Эндокринные заболевания

Сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка)

Страдаете ли Вы

Повышенным артериальным давлением

Пониженным артериальным давлением

Другое

Назовите основную причину/причины обращения в клинику?

Хотите ли дополнительно что-то сообщить?

Подскажите, пожалуйста, как вы о нас узнали?

По рекомендации в клинику

По рекомендации в доктору

Вывеска

Яндекс

Google

Instagram

Иные сайты/социальные сети

Иное

Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты

Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на гарантированный срок результатов лечения, протезирования.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.

В процессе оказания мне медицинской помощи и проведения обследования я предоставляю право медицинским работникам Клиники передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения.

Число, месяц и год

*Нажимая на кнопку, я соглашаюсь c политикой конфиденциальности

Вы так же можете ознакомиться с документами

Информированное добровольное согласие на осмотр и диагностические манипуляции